Geef de verschillende mogelijkheden van chirurgische behandeling.

operatief zsm liefst binnen 24 uur na ontstaan #.

(per)trochantere femurfracturen:  

Bij de keuze uit deze twee behandelingsmodaliteiten (intramedullair of extramedullair) is het onderscheid tussen stabiele (A1) en instabiele (A2 en A3) pertrochantere fracturen essentieel.
Bij stabiele fracturen is de extramedullaire behandeling eerste keuze, bijvoorbeeld met een glijdend plaat-schroefsysteem, zoals de DHS.
Bij instabiele fracturen, zoals A2-fracturen (instabiele pertrochantere fracturen met mediale comminutie van de trochanter minor) en A3-fracturen (instabiele intertrochantere fracturen met of zonder mediale comminutie en/of subtrochantere uitbreiding), zal door het ontbreken van afsteuning aan de mediale zijde progressieve varisering optreden, tenzij deze krachten worden tegengewerkt, bijvoorbeeld door een stabiliserend implantaat. De krachten die de fractuurfragmenten disloceren, worden daarmee geneutraliseerd. Theoretisch worden deze krachten het meest effectief geneutraliseerd wanneer de centrale as van het implantaat zo dicht mogelijk bij de biomechanische as van de axiale belasting ligt. Daardoor ontstaat er een kleinere hevel en een geringere buigkracht op het implantaat. Bij instabiele fracturen gaat om biomechanische redenen de voorkeur uit naar een intramedullair implantaat, waarbij geldt dat de repositie optimaal moet zijn. Dat betekent dat wanneer de fractuur niet vrijwel anatomisch kan worden gereponeerd, een open repositie moet worden overwogen. De combinatie van adequaat gereponeerde fractuurfragmenten en de juiste fixatiemethode moet gecontroleerde impactie van de fractuurfragmenten mogelijk maken, bijvoorbeeld door een dynamische – glijdende – proximale schroef, zodat compressie kan ontstaan en daarmee een toegenomen stabiliteit.
De keuze van het implantaat is vooral afhankelijk van de mate van instabiliteit van de fractuur. Hoe instabieler de fractuur, des te meer stabiliteit wordt verlangd van het fixatiemateriaal. Bij de stabiele pertrochantere fractuur bestaat eenduidigheid over de behandeling op basis van uitgebreid onderzoek: de extramedullaire behandeling (met bijvoorbeeld een DHS) is een veilige, simpele en snelle stabilisatiemethode. Bij instabiele fracturen gaat in verband met de biomechanica de voorkeur uit naar een intramedullair implantaat. Bij instabiele trochantere fracturen zijn de klinische resultaten van de intramedullaire en extramedullaire behandeling vergelijkbaar.

extramedullaire (EM-) De extramedullaire osteosynthese bestaat uit verschillende typen glijdende plaat-schroefcombinaties (figuur 57.5a), zoals de Dynamic Hip Screw® (DHS, Synthes). De voordelen van deze methode zijn de mogelijkheid tot een directe open repositie van de fractuur en het feit dat de operatietechniek relatief eenvoudig, veilig en ‘vergevingsgezind’ is. Bij stabiele trochantere fracturen heeft deze methode van fractuurstabilisatie de voorkeur.

en intramedullaire (IM-)fixatie.       De intramedullaire fixatie bestaat uit een percutaan ingebrachte intramedullaire pen met daardoorheen een of meer door de pen glijdende heupschroeven. Voorbeelden hiervan zijn de Gamma Nail® (Stryker Howmedica), de Intramedullary Hip Screw® (IMHS, Smith and Nephew) en de Proximal Femoral Nail® (PFN, Synthes) (figuur 57.5b). Deze percutane insertiemethode wordt in verband gebracht met minder peroperatief bloedverlies en een lager infectierisico. Ook bij instabiele fracturen kan de implantaatconstructie direct volledig worden belast, dankzij de resulterende gunstige biomechanische eigenschappen. De techniek is complex, ‘niet vergevingsgezind’ en luistert derhalve bijzonder nauw. Er is een kans op peroperatieve complicaties bij het inbrengen van het implantaat in de mergholte. In dit verband zijn fracturen van de femurschacht het meest gevreesd.