Geef de definitie van respiratoire insufficiëntie, bespreek de behandeling van een acute exacerbatie van COPD (inclusief respiratoire insufficiëntie)

Respiratoire insufficiëntie is aanwezig als de pulmonale uitwisseling van gas voldoende achteruit gegaan is om hypoxie te veroorzaken met of zonder verhoogde CO2.

In de praktijk wordt het gedefineerd als: PaO2 van minder dan 8kPa (60 mmHg) of een PaCO2 van meer dan 7 kPa (55 mm Hg).

Het kan opgedeeld worden in twee types.

Type I: hypoxemie met normo- of hypocapnie. In dit geval is het veilig om O2 toe te dienen tot PaO2 weer normaal is.

Type II: hypoxemie met hypercapnie. In dit geval zal O2 toediening vrijwel altijd leiden tot verhoging van de PaCO2. Kleine verhogingen kunnen worden getolereerd, maar niet indien de pH daalt onder 7,25. In dat geval moet respiratie op een andere manier worden verbeterd, beademing bijvoorbeeld of een respiratoire stimulans.

 

De meest voorkomende oorzaak is COPD

Type 1 of  ‘acute hypoxaemic’ respiratory failure wordt veroorzaakt door ziektes die het long weefsel aantasten. Hypoxie wordt veroorzaakt door rechts-links shunts of Ventilatie perfusie mismatch. Veel voorkomende oorzaken zijn pulmonaal oedeem, pneumoniae, acute long verwonding en in de chronische situatie firbosing alveolitis.

Type 2 of ‘ventilatory failure’ wordt veroorzaakt als de alveolaire ventilatie insufficiënt is om al het CO2 wat geproduceerd wordt te uit te scheiden. Inadequate alveolaire ventilatie wordt veroorzaakt door, verminderde adem arbeid, onvermogendheid om de weerstand tegen ventilatie te overbruggen, onvermogen om te compenseren voor vergrote dode ruimte of verhoogde CO2 productie, of een combinatie van deze factoren. De meest voorkomende oorzaak is COPD. Andere oorzaken zijn borstkas deformiteiten, ademhalingsspierzwakte, depressie van het ademhalingscentrum (overdosis).

 

De standaard behandeling bestaat uit:

·      Toedienen van extra zuurstof

·      Behandelen van de luchtweg obstructie

·      Maatregelen om pulmonair oedeem te beperken

·      Controle van secreties

·      Behandeling van pulmonaire infecties.

Type 1 kan veilig behandeld worden met zo veel zuurstof als nodig is. Maar bij type 2 zal het geven van meer zuurstof vaak leiden tot een verhoging van het PaCO2. Een kleine verhoging kan getolereerd worden maar als de pH naar beneden gaat niet. De pH mag niet beneden de 7.25 komen, onder die omstandigheden moet er verhoogde ventilatie tot stand worden gebracht door of een ademhalingssimulant of artificiële beademing.

Als de maatregelen geen effect hebben en de patient verder achteruit gaat is het nodig om een vorm van ademhalingsondersteuning te gebruiken. Hiervoor zijn verschillende technieken, het gaat te ver om deze hier allemaal te behandelen.

 

·      Tervoorkoming van intubatie kan gebruik gemaakt worden van niet invasieve technieken waarvan momenteel bilevel positive airway pressure ventilatory support (BiPAP) de beste is. Ook CPAP wordt toegepast. De niet invasieve technieken zijn de laatste methoden die geprobeerd kunnen worden voordat overgegaan wordt op intubatie (enkele indicaties staan in de tabel). Het alleen mogelijk indien de patiёnt bij bewustzijn is en aan de behandeling kan meewerken. Voordelen zijn afname van het risico op pneumonieёn en verbetering van het comfort van de patiёnt dmv intact houden van de verdedigingsmechanismen van de luchtwegen, de mogelijkheid tot spraak en slikken en het optimaal houden van de voeding. Van intubatie wordt gebruik gemaakt bij COPD patiёnten met ernstig respiratoir falen indien er een duidelijke aanleiding is en de prognose redelijk.

Box 15.5 Some indications for the use of non-invasive ventilation (NIV)

 

 

 

·       Acute exacerbation of COPD (ph <7.35)

·       Cardiogenic pulmonary oedema

·       Chest wall deformity/neuromuscular disease (hypercapnic respiratory failure)

·       Obstructive sleep apnoea

·       Severe pneumonia (see Box 14.4)

·       Asthma (occasionally)

·       Weaning patients from invasive ventilation (p. 985)

Contraindications include facial or upper airway surgery, upper gastrointestinal surgery, inability to protect the airway.

 

Patienten die voor een onderhoudsbehandeling met zuurstof in aanmerking komen

·      PaO2. < 7.3 kPa (55 mmHg) tijdens het ademen van lucht. Metingen moeten genomen worden op twee momenten tenminste 3 weken na elkaar na correcte behandeling met bronchodilatoren.

·      Een PaO2. 7.3-8 kPa met secundaire polycythaemia, nachtelijke hypoxy, perifeer oedeem, of pulmonale hypertensie

·      Carboxyhaemoglobin van minder dan 3% (bij patiënten die gestopt zijn met roken)

Er wordt 19h per dag 1-3L/min zuurstof gegeven met een 28% zuurstof masker.